Form Center

UNIVERSAL CLIENT INTAKE FORM/FORMULARIO UNIVERSAL DE ADMISION DE CLIENTES

2. 1. Name – List your first, middle, and last name, and suffix (legal names only)
   Nombre – Escriba su Primer nombre, Segundo nombre, apellido y sufijo (nombres legales solamente)
4. First Name:
   Primer Nombre:*
5. Middle Name:
   Segundo Nombre:
7. Last Name:
   Apellido:*
8. Suffix:
   Sufijo:
10. 2. Other names used to receive services previously? / Otros nombres que ha usado para recibir servicios anteriormente?
12. First Name:
    Primer Nombre:
13. Middle Name:
    Segundo Nombre:
15. Last Name:
    Apellido:
16. Suffix:
    Sufijo:
18. 3. Social Security Number:
    Número de Seguro Social:
    (xxx-xx-xxxx)
19. 1. Don’t Know SS#
       No sabe # de seguro social

    1. Refused to Provide SS#
       Se niega a proveer # de seguro social
21. 4. Date of Birth
    Fecha de Nacimiento:
22. 1. Don’t Know DOB
       No sabe fecha de nacimiento

    1. Refused DOB
       Se rehúsa a dar fecha de nacimiento
24. 5. Current Address: / Direccion Actual:
26. Street Address:
    Calle y # de apartamento:
27. City/Town:
    Ciudad:
29. State:
    Estado:
30. ZIP:
    Codigo Postal:
32. 6. Phone Numbers and Email / Numero de Telefono Correo electronico
34. Home/Casa:*
35. Work/Trabajo:
36. Cell/Celular:
38. Email/Correo electronico:
40. 7. Race – Check all boxes that apply / Raza – Marque uno de los siguientes:*

    1. American Indian or Alaska Native/
       Indio Americano o Nativo de Alaska
       
    2. Asian / Asiatico
    3. Black or African American/
       Negro o Afro-Americano
    4. Native Hawaiian or Other Pacific Islander/
       Nativo Hawaiiano o Otra Isla de el Pacifico

    1. White / Blanco
    2. Don’t Know / No Sabe
    3. Refused/
       Se rehúsa a dar información
42. 8. Ethnicity – Check only one (1) / Origen Etnico – Marque uno de los siguientes (1):*

    1. Non-Hispanic / No-Hispano

    1. Hispanic /Latino / Hispano / Latino

    1. Don’t Know / No Sabe

    1. Refused / Se rehúsa a dar información
44. 9. Gender – Check only one (1) / Sexo – Marque uno de los siguientes (1):*

    1. Female/ Mujer
    2. Male/ Hombre
    3. Transgender M → F/ Transgénero H → M
    4. Transgender F → M/ Transgénero M → H

    1. Gender Queer/ Género Queer
    2. Other/ Otro
    3. Don’t Know/ No Sabe
    4. Refused/ Se rehúsa a dar información
46. 10. Family Type/Tipo de Familia – Check only one (1)/ Marque uno de los siguientes (1):*

    1. Single Parent Female/ Madre Soltera
    2. Single Parent Male/ Padre Soltero
    3. Two Parent Household/ 2-Padres de Familia

    1. Single Person/ Adulto Soltero
    2. Two Adults – NO Children/ 2 Adultos – NO niños
    3. Other/ Otro:
48. 11. Family Size – Number in Family / Miembros de la Familia – Familia Inmediata:*

    1. One (1) Person/ Una (1) Persona
    2. Two (2)/ Dos (2) Personas
    3. Three (3)/ Tres (3) Personas
    4. Four (4)/ Cuatro (4) Personas

    1. Six (6)/ Seis (6) Personas
    2. Seven (7)/ Siete (7) Personas
    3. Eight (8) or more/ Ocho (8) Personas
    4. Refused/ Se rehúsa a dar info
50. 12. Veteran Status – Have you been on Active Duty in the U.S. Armed Forces? – Check only one (1)
    Veterano de Guerra – Ha prestado servicio militar en las Fuerzas Armadas de los Estados Unidos – Marque uno de los siguientes (1):*

    1. No

    1. Yes/Si

    1. Don’t Know/ No Sabe

    1. Refused/ Se rehúsa a dar información
52. 13. Disabling Condition – Do you have a Disability or Disabling Condition? – Check only one (1):
    Condición Inválida – ¿Tiene usted una deseabilidad? Marque uno de los siguientes*

    1. No

    1. Yes/Si

    1. Don't Know/No Sabe

    1. Refused/ Se rehúsa a dar información
54. 14. Source and Amount of Income – How much did you earn from any of the following sources in the last 30 days
    Fuente y Cantidad de Ingreso – Cuanto dinero gano de las siguientes Fuentes en los ultimos 30 dias?: ($)
56. Earned Income / Salario Recibido
57. 
    TDAP
58. Unemployment Insurance / Desempleo
59. Social Security /
    Seguro Social
61. SSI / Seguro de ingreso suplementario
62. Veteran’s Pension / Pensión de Veteranos
63. SSDI / beneficios por incapacidad
64. Pension from Job / Pension de Trabajo
66. 
    Veteran’s Disability / Incapacidad de veteranos
67. 
    Child Support / Manutencion de Hijos
68. Private Disability Insurance / Seguro Privado de Incapacidad
69. 
    Alimony / Manutención de Esposo(a)
71. Worker’s Compensation / Compensación de los Trabajadores
72. 
    
    TCA or TANF
73. 
    
    Other / Otro:
75. Total Monthly Income / Total de Ingresos mensuales: ($)
76. ← ← How much did you earn last MONTH ?
    ← ← ¿Cuánto dinero gano el último MES ?
78. 15. What is the highest level of school completed? – Check only one (1):
    ¿Cual fue el utimo nivel de escuela completado? Marque uno de los siguientes.*

    1. No Schooling Completed/ No completo la escuela
    2. Nursery School to 4th Grade/ Jardin hasta cuarto grado
    3. 5th or 6th Grade/ Quinto o sexto grado
    4. 7th or 8th Grade/ Septimo a octavo grado
    5. 9th Grade/ Noveno grado
    6. 10th Grade/ Decimo grado
    7. 11th Grade/ Once grado

    1. 12thGrade, No Diploma/ Doce grado No Diploma
    2. High School Diploma/ Diploma de Secundaria
    3. GED/ Certificado equivalente a secundaria
    4. Post-Secondary School/ Escuela Superior
    5. Don’t Know/ No Sabe
    6. Refused/ Se rehúsa a dar información
80. 16. Health Insurance – check or circle all health care benefits that you have:
    Seguro Médico – Marque todos los beneficios de asistencia medica que usted tiene:*

    1. Medical Assistance (MA) Health Choice / Asistencia Médica
    2. Maryland Children’s Health Program (MCHP) / Programa de salud para niños de Maryland
    3. Medicare
    4. VA Health Care/Medical Services / Seguro Medico para Veteranos
    5. Employer-Provided Health Insurance / Seguro de salud provistas por el empleador

    1. Health Insurance through COBRA / Seguro de salud a través de COBRA
    2. Private Pay Health Insurance / Seguro de salud pagado privado
    3. Don't know / No Sabe
    4. None / Ninguno
82. 17. Who could we contact in the event of an emergency / A quien podemos contactar en caso de Emergencia:
84. Name/Nombre:
85. Relationship/ Relacion:
87. Phone # 1/ # de telefono:
88. Phone # 2/ Otro #:
90. Other contact information or address for emergency contact/ Otro contacto o dirección en caso de emergencia:
92. 18. Family Members – Please list all family members that currently live with you:
    MIEMBROS DE LA FAMILIA – Por favor escriba todos los miembros de su familia que actualmente viven con usted:
94. Name – First/MiddleInitial/Last
    Nombre: Primero/Segundo/Apellido
95. Date of Birth (if known)
    Fecha de Nacimiento (si sabe)
96. Social Security Number (if known)
    Número de Seguro Social (si sabe)
97. Relationship/ Relacion
99. 1.
104. 2.
109. 3.
114. 4.
119. 5.
124. 6.
129. 7.
134. 8.
139. 9.
144. 10.
149. What service(s) do you need?/ ¿Que servicios necesitas?

     1. Health Center/ Centro de salud

     1. Food Bank/Banco de comida

     1. Other:/Otro:
152. Do you have additional household members?/¿Tiene miembros adicionales del hogar?*

     1. Yes/Si

     1. No
154. If you selected yes, please fill out a new Intake form for that household member/Si seleccionó sí, complete un nuevo formulario de admisión para ese miembro del hogar
     If you selected No, please finish and submit this form./ Si seleccionó No, complete y envíe este formulario.
     
     *Once you submit, a new form will open for your other household members. If you do not need to fill out anymore forms, please exit the form./ Una vez que envíe, se abrirá un nuevo formulario para los demás miembros de su hogar. Si no necesita completar más formularios, salga del formulario.
158. Acknowledgements and Consent to Participate in the Homeless Management Information System (HMIS)
     
     Acknowledgements: The information that I have provided is true and accurate to the best of my knowledge. Furthermore, I understand that rules for acceptance into programs are the same for everyone without regard to race, color, national origin, age, sex or handicap. I also understand that I have the right to appeal a decision if I feel services have been incorrectly denied, reduced, suspended or terminated.
     
     Homeless Management Information System (HMIS): HMIS is a computerized record keeping system that captures information and the service needs of people experiencing poverty or homelessness. This agency uses HMIS as their data management tool to collect information on the clients served and the services provided. The HMIS system benefits you because you may not have to complete an additional intake interview should you need services from a collaborating agency that also uses HMIS. The information shared with one or more collaborating agencies will be used to help you access services such as emergency assistance, shelter, and transitional housing. Your written consent allows this agency to share your intake information with other collaborating agencies. You have the right to request information about who has viewed or updated your HMIS record and to receive a copy of this Consent Form and the Client Fact Sheet.
     
     This agency has an interagency sharing agreement with several collaborating agencies regarding clients that are served by both agencies. The collaborating agencies also have an agreement with the Frederick County Coalition for the Homeless and the agencies have security procedures regarding the protection and sharing of client data. These agencies may also use your information, without any identifying information, for reporting requirements and advocacy.
     
     By signing this consent form, you authorize this agency:
     • To share your intake information with collaborating agencies to be used for an initial intake assessment.
     • To share your basic demographic information, residential, employment skills/income, military/legal, service needs, goals and outcomes, medical history, substance abuse and mental health history with collaborating agencies.
     • To allow your information to be shared electronically via a secure, encrypted, web-based system with the collaborating agencies participating in the HMIS.
     • To allow your records and information to be shared for a period of no greater than ten (10) years from today’s date.
160. Reconocimiento y Consentimiento Para Participar en el Sistema de Administración y Información de Personas sin Vivienda (HMIS)
     
     Reconocimientos: La información que he dado es verdadera y correcta y la he dado de la mejor manera que he entendido. También entiendo que las reglas de aceptación al programa son iguales para todos sin distinción de raza, color, origen de nacionalidad, edad, sexo o incapacidad. También entiendo que tengo el derecho a apelar cualquier decisión si siento que los servicios han sido incorrectamente negados, reducidos, suspendidos o terminados.
     
     Sistema de Administración y Información de Personas sin Vivienda (HMIS): HMIS es un sistema computarizado de registro de datos que captura la información y el servicio de las necesidades de las personas en situación de pobreza o indigencia. Esta agencia utiliza HMIS como su herramienta de gestión de datos para reunir información de los clientes atendidos y los servicios prestados. El sistema HMIS lo beneficia a usted para que usted no tenga que completar una entrevista de admisión adicional en caso de necesitar los servicios de una agencia colaboradora que también usa HMIS. La información compartida con una o más agencias colaboradoras se utilizarán para ayudarle a acceder a los servicios tales como asistencia de emergencia, vivienda, y vivienda temporal. Su consentimiento por escrito permite a esta agencia compartir el formulario de admisión con otros organismos colaboradores. Usted tiene el derecho de solicitar información acerca de quién ha visto o actualizado su registro en HMIS y recibir una copia de este formulario de consentimiento y un resumen de su formulario de admisión.
     
     Nuestra agencia tiene un acuerdo de compartir información con varias agencias colaboradoras de los clientes que han sido ayudados por ambas agencias. Las agencias colaboradoras también tienen un acuerdo con la Coalición para Indigentes del Condado de Frederick las cuales tienen procedimientos de seguridad en lo que se refiere a la protección y el intercambio de datos de los clientes. Estas agencias podrían también usar su información sin identificación alguna para reportar requisitos y abogacia.
162. Al firmar este formulario de consentimiento, usted autoriza esta agencia a:
     • Compartir su información de admisión con agencias colaboradoras para una evaluación inicial de admisión.
     • Proveer información demográfica básica, residencial, habilidades de empleo e ingresos, militar, legal, necesidades basicas, metas y resultados, historial medico, abuso de sustancias y salud mental con agencias colaboradoras.
     • Permitir que su información sea compartida electrónicamente por una via segura a través de un sistema cifrado con las agencias colaboradoras que participan en el HMIS.
     • Permitir que su registro e información sea compartida por un periodo no mayor de Diez(10) años, a partir de la fecha de hoy.
166. I, (Enter Name Above), hereby (check one box below) Client or Participant Name
     Yo, ( Ingrese el nombre arriba), por medio de la presente (marque una de las siguientes) Cliente o Nombre del Participante
168. 1. Consent/Autorizo

     1. Do Not Concent/No Autorizo
170. To having information that I provided in intake interviews with staff be shared electronically with collaborating agencies using the HMIS Computerized Record Keeping System. I further consent to having my medical, mental health, and substance use history/information that I provided in intake interviews with staff to be shared electronically with the collaborating agency or agencies using the HMIS Computerized Record Keeping System. I understand that collaborating agencies are fully bound by the provisions of the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), federal regulations governing Confidentiality and Drug Abuse Patient Records (42 CFR part 2), and the Maryland Confidentiality of Medical Records Act (MCMRA) when sharing information. I understand that I may ask to have this information removed from the HMIS computerized record keeping system at any time in the future.
     
     A disponer de la información que he proporcionado en la entrevista de admisión con el personal de la agencia para que sea compartida por vía electrónica con los organismos colaboradores usando HMIS sistema computarizado de registro de datos. Además doy mi autorización para que la información e historial de mi salud física, mental, y uso de sustancias que proporcioné en la entrevista de admisión con el personal sea compartido por vía electrónica con las agencias colaboradoras o agencias con el HMIS sistema computarizado de registro de datos. Yo entiendo que las agencias colaboradoras están plenamente vinculadas por las disposiciones de Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), por sus siglas en inglés, regulaciones federales que rigen la confidencialidad y el registro de Abuso de Drogas de pacientes (42 CFR parte 2), y Maryland Confidentiality of Medical Records Act (MCMRA), por sus siglas en ingles, cuando comparten información. Yo entiendo que puedo pedir que mi información sea removida del sistema computarizado de registro de datos que captura información en cualquier momento.
172. Client or Participant Name/ Firma del Cliente o Participante*
173. Date/Fecha*
175. Staff Signature & Title/Firma del Personal Encargado
176. Date/Fecha
178. *You are signing this statement agreement electronically. By signing above, you agree your electronic signature is the legal equivalent of your manual signature on this agreement.
179. *Usted está firmando este acuerdo de declaración electrónicamente. Al firmar arriba, usted acepta que su firma electrónica es el equivalente legal de su firma manual en este acuerdo.
Leave This Blank:


181. 1. Receive an email copy of this form.
182. Email address

     This field is not part of the form submission.

183. Submit